ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE INFARK
OLEH
:
NAMA : ALVIANSYAH. A
NPM : 12142013233
KELAS : PSIK A3 SEMESTER III
KELOMPOK VI
KELOMPOK VI
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
2013
A.
Pendahuluan
Stroke merupakan
yaitu penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya supalai
darah kebagian otak. Stroke disebakan oleh trombosis, embolisme serebral,
iskemia, dan hemoragi serebral. Penderita stroke saat ini menjadi penghuni
terbanyak di bangsal atau ruangan pada hampir semua pelayanan rawat inap
penderita penyakit syaraf. Karena, selain menimbulkan beban ekonomi bagi
penderita dan keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan
perusahaan asuransi kesehatan.
Angka kejadian stroke
dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam setahun. Bila ditinjau dari
segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya menyerang usia tua tapi
juga menyerang usia muda yang masih produktif. Mengingat kecacatan yang
ditimbulkan stroke permanen, sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui
informasi mengenai penyakit stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola
gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit stroke.
Di indonesia,
diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan
sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan
atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan
setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di indonesia stroke menempati
urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit.
Berbagai fakta
diatas menujukan, stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi
maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan
strategi penangulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi
rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit
stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi
keharusan, terlebih bila melihatangka penderita stroke yang terus meningkat
dari tahun ke tahun di indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat
dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis
menyusun makalah mengenai stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu
pemicu kematian tertinggi di Indonesia.
B. Konsep
Penyakit Stroke
1.
Pengertian Stroke
Menurut Brunner
& Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak.
Menurut Mansjoer
A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat
berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah
otak non traumatik.
Menurut WHO
stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular.
Menurut Arif
Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa
saja dan kapan saja.
Menurut Marilyn
E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan
otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah
otak.
2.
Etiologi
Stroke biasanya
diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002.
Hal 2130-2144)
a.
Trombosis
Trombosis ialah
proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular
(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan
darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus.
Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai
trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan
edema disekitarnya.
b.
Embolisme serebral
Embolisme
serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebri.
c.
Iskemia serebri
Iskemia
adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar
60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran
darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan
oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.
d.
Hemoragi serebral
Hemoragi
serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam
jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan
intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam
jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan
hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak.
3. Patofisiologi
Untuk memudahkan
penjelasan terjadinya stroke infark berikut ini akan penulis tuangkan
patofisiologi dari stroke infark sebagai berikut :
Menurut Sylvia
A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh
trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral
(bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi
atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak
atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas
atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa
melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis
interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah
sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu
tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan
akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya
perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko
utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes
mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi,
dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu
kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara
tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara
pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
Komplikasi
stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya
area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral
sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan
kematian jaringan otak.
4.
Penatalaksanaan
Untuk mendukung
pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka
penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan
medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.
1. Penatalaksanaan
medis (Arif Mansjoer, 2000)
a. Membatasi
atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan
trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue – Plasminogen Activator).
b. Mencegah
perburukan neurologis :
1) Edema
yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.
2) Ekstensi
teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.
3) Konversi
hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan
c. Mencegah
stroke berulang dini yaitu dengan heparin.
2.
Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan
keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan
yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat
pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status
pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung
kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.
3.
Penatalaksanaan Diet
Penatalaksanaan
nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan memberikan
makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari
hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah
edema otak, serta memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak
dan kolesterol.
5. Manifestasi
Klinis
1. Mendadak, nyeri kepala.
2. Paraesthesia, paresis,Plegia sebagian badan.
3. Dysphagia
4. Aphasia.
5. Gangguan penglihatan.
6. Perubahan kemampuan kognitif.
C.
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gnagguan Stroke
Pengkajian
Untuk mengetahui
permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan
pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada
sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke
infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996),
Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :
1.
Aktivitas / istirahat
Pada klien
dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas /
istirahat, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : merasa kesulitan dalam
melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (
hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.
Tanda : gangguan tonus otot,
paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan
tingkatan kesadaran.
2.
Sirkulasi
Pada klien
dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini
dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : adanya penyakit jantung,
polisitemia.
Tanda : hipertensi arterial,
frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG.
3.
Integritas Ego
Pada klien
dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam
dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : perasaan tidak berdaya dan
putus asa.
Tanda : emosi yang labil,
ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
4.
Eliminasi
Pada klien
dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya,
baik kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai
berikut :
Gejala : perubahan pola kemih,
distensi abdomen, bising usus negatif.
5.
Makan / Minum
Pada klien
dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan
dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : nafsu makan hilang, mual
muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada
riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan,
obesitas.
6.
Neurosensori
Pada klien
dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal
ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : pusing, sakit kepala,
kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan
rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : gangguan fungsi kognitif,
kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati
rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.
7.
Nyeri / Kenyamanan
Pada klien
dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini
dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : sakit kepala
Tanda : tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8.
Pernafasan
Pada klien
dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam sistem
pernafasannya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut
:
Gejala : merokok
Tanda : ketidak
mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas
terdengar ronkhi.
9.
Keamanan
Pada klien
dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat
diketahui melalui tanda sebagai berikut :
Tanda : masalah dengan penglihatan,
tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam
menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.
10.
Interaksi sosial.
Pada klien
dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial
dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai
berikut :
Tanda : masalah bicara, ketidak
mampuan untuk berkomunikasi
11.
Penyuluhan / Pembelajaran
Pada klien
dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah
masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :
Gejala : adanya riwayat hipertensi
pada keluarga dan stroke
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan daerah
yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut ;
2. CT
Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.
3. Pungsi
lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis emboli
serebral dan TIA.
4. MRI
: menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik, malformasi
arteriovena.
5. Ultrasonografi
Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.
6. EEG
: mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7.
Sinar X tengkorak : menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang
meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.
Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data
pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka
dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada
pada klien dengan stroke infark. Menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges
(1999), Lynda Juall (2006) dan Wahyu widagdo, dkk (2008) diagnosa keperawatan
pada klien stroke adalah sebagai berikut :
1. Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah
serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.
2. Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan,
paralisis.
3. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan.
4. Gangguan
integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,
inkontinensia, perubahan status nutrisi.
5. Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler, kehilangan tonus/kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.
6. Perubahan
persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,
integritas, stress, psikologis.
7. Kurang
perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan
dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.
8.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal
sumber-sumber informasi.
Perencanaan Keperawatan
Setelah diagnosa
keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan dengan
menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas
diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah
serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.
Rencana Perawatan STROKE
NO
DX
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
Perfusi jaringan
tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan …… jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg
KH:
ü Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK
dbn, Kelemahan berkurang.
ü Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi
motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik meningkat., Komunikasi
kognitif meningkat, Tanda vital stabil
|
Peningkatan perfusi serebral
ü Kaji kesadaran klien
ü Monitor status respirasi
ü Kolaborasi obat-obatan untuk
memepertahankan status hemodinamik.
ü Monitor laboratorium utk status
oksigenasi: AGD
Monitor neurology
ü Monitor pupil: gerakan,
kesimetrisan, reaksi pupil
ü Monitor kesadaran,orientasi, GCS
dan status memori.
ü Ukur vital sign.
ü Kaji peningkatan kemampuan motorik,
persepsi sensorik ( respon babinski).
ü Kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral.
ü Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK.
ü Laporkan pada dokter ttg perubahan
kondisi klien.
|
2
|
Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor biologis
|
Setelah
dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:
ü Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.
ü Identifikasi kebutuhan nutrisi.
ü Bebas dari tanda malnutrisi.
|
Managemen nutrisi
ü Kaji pola makan klien
ü Kaji kebiasaan makan klien dan
makanan kesukaannya.
ü Anjurkan pada keluarga untuk
meningkatkan intake nutrisi dan cairan.
ü Kelaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan.
ü Tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c.
ü Monitor intake nutrisi dan kalori.
ü Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.
Nutritional terapi
ü Kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT.
ü Berikan makanan melalui NGT k/p.
ü Berikan lingkungan yang nyaman dan
tenang untuk mendukung makan.
ü Monitor penurunan dan peningkatan
BB.
ü onitor intake kalori dan gizi
|
3
|
Kerusakan
mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot.
|
Setelah
dilakukan Askep …. jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi,
dengan criteria:
Level mobilitas:
ü Peningkatan fungsi dan kekuatan
otot.
ü ROM aktif / pasif meningkat.
ü Perubahan pposisi adekuat.
ü Fungsi motorik meningkat.
ü ADL optimal
|
Latihan : gerakan sendi (ROM)
ü Kaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik.
ü Jelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan.
ü Kolaborasi dg fisioterapi utk
program latihan.
ü Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan
selama latihan.
ü Jaga keamanan klien.
ü Bantu klien utk mengoptimalkan
gerak sendi pasif manpun aktif.
ü Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
ü Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan.
ü Evaluasi fungsi sensorik.
ü Berikan privacy klien saat latihan.
ü Kaji dan catat kemampuan klien utk
keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan.
ü Kolaborasi dengan fisioterapi.
ü Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
|
4
|
Kerusakan
komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
|
Setelah
dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:
Kemampuan komunikasi:
ü Penggunaan isyarat
nonverbal
ü Penggunaan bahasa tulisan, gambar.
ü Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan penerimaan.
ü Kemampuan interprestasi meningkat
|
Mendengar aktif:
ü Kaji kemampuan berkomunikasi.
ü Jelaskan tujuan interaksi perhatikan
tanda nonverbal klien.
ü Klarifikasi pesan bertanya dan
feedback.
ü Hindari barrier/ halangan
komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
ü Libatkan keluarga utk memahami
pesan klien.
ü Sediakan petunjuk sederhana.
ü Perhatikan bicara klien dg cermat.
ü Gunakan kata sederhana dan pendek.
ü Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
ü Beri reinforcement positif.
ü Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga klien
|
5
|
Sindrom
defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas
fisik
|
Setelah
dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria :
ü Mandi teratur.
ü Kebersihan badan terjaga.
ü Kebutuhan sehari-hari (ADL)
terpenuhi
|
Self-care assistant.
ü Kaji kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari.
ü Sediakan kebutuhan yang diperlukan
untuk ADL.
ü Bantu ADL sampai mampu mandiri.
ü Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
ü Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari.
ü Berikan reinforcement positif atas
usaha yang telah dilakukan klien.
|
6
|
Risiko
infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
|
Setelah
dilakukan askep … jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada
klien dengan KH:
ü Tidak ada tanda-tanda infeksi.
ü Status imune klien adekuat.
ü V/S dbn,
ü AL dbn.
|
Konrol infeksi :
ü Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
ü Pertahankan teknik isolasi.
ü Batasi pengunjung bila perlu.
ü Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
ü Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
ü Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
ü Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
ü Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
ü Lakukan dresing infus, DC setiap
hari.
ü Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan.
ü Berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
ü Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
ü Monitor hitung granulosit dan WBC.
ü Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
ü Pertahankan teknik isolasi bila
peru.
ü Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
ü Dorong istirahat yang cukup.
ü Monitor perubahan tingkat energi.
ü Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
ü Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
ü Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
·
Laporkan kecurigaan infeksi.
|
7
|
Kurang
pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang
paparan dan keterbatasan kognitif
|
Setelah
dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
ü Keluarga menjelaskan
tentang penyakit, perlunya pengobatan
dan memahami perawatan.
ü Keluarga kooperativedan mau
kerjasama saat dilakukan tindakan.
|
Mengajarkan proses penyakit
ü Kaji pengetahuan keluarga tentang
proses penyakit.
ü Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit dan tanda gejala penyakit.
ü Beri gambaran tentaang tanda
gejala penyakit kalau memungkinkan.
ü Identifikasi penyebab penyakit/.
ü Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
ü Diskusikan tentang pilihan therapy
pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
ü Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
ü Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan dilakukan
|
8
|
Gangguan
eliminasi BAB berhubungan dengan imobil
|
Setelah
dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:
ü Pasien mampu BAB lembek tanpa
kesulitan
|
Konstipation atau impaction management
ü Monitor tanda dan gejala
konstipasi.
ü Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi.
ü Identifikasi diet penyebab
konstipasi.
ü Anjurkan pada pasien untuk makan
buah-buahan dan makanan berserat tinggi.
ü Mobilisasi bertahap.
ü Anjurkan pasien u/ meningkatkan
intake makanan dan cairan.
ü Evaluasi intake makanan dan
minuman.
ü Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
|
9
|
Gangguan
menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
|
sete lah
dilakukan askep … jam status menelan pasien dapat berfungsi.
|
Mewasdai aspirasi
ü Monitor tingkat kesadara.
ü Monitor status paru-paru.
ü Monitor jalan nafas.
ü Posisikan 30-400 .
ü Berikan makan / NGT jika
memungkinkan.
ü Hindari memberikan makan peroral
jika terjadi penurunan kesadaran.
ü Siapkan peralatan suksion k/p.
ü Tawarkan makanan atau cairan yang
dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan.
ü Potong makanan kecil-kecil.
ü Gerus obat sebelum diberikan.
ü Atur posisi kepala 30-450
setelah makan
Terapi menelan
ü Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien.
ü Berikan privasi.
ü Hindari menggunakan sedotan minum.
ü Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan.
ü Monitor tanda dan gejala aspirasi.
ü Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan.
ü Monitor BB.
ü Berikan perawatan mulut.
ü Monitor hidrasi tubuh.
ü Bantu untuk mempertahankan intake
kalori dan cairan.
ü Cek mulut adakah sisa makanan.
ü Berikan makanan yang lunak.
|
10
|
Risiko
trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Setelah
dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg
KH :
ü Klien dalam posisi yang aman dan
bebas dari injuri.
ü Klien tidak jatuh
|
Manajemen kejang
ü Monitor posisi tidur klien.
ü Pertahankan kepatenan jalan nafas.
ü Beri oksigen.
ü Monitor status neurologi.
ü Monitor vital sign.
ü Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang).
ü Kelola medikasi sesuai order.
Manajemen lingkungan
ü Identifikasi kebutuhan keamanan
klien.
ü Jauhkan benda yang membahayakan
klien.
ü Pasang bed plang.
ü Sediakan ruang khusus.
ü Berikan lingkungan tenang.
ü Batasi pengunjung.
ü Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
|
Tujuan :
Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat.
Kriteria
Evaluasi :
a.
Mempertahankan tingkat kesadaran.
b.
TTV stabil.
c.
Tidak ada peningkatan TIK.
Intervensi :
a.
Pantau / catat status neuroligis.
b.
Pantau TTV.
c.
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan
reaksi terhadap cahaya.
d.
Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan.
e.
Pertahankan keadaan tirah baring.
2.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromoskuler, kelemahan, paralisis.
Tujuan : Mampu
mepertahankan kekuatan otot.
Kriteria
Evaluasi :
a.
Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi
bagian yang terkena / kompensasi.
b.
Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan
melakukan aktifitas.
c.
Mempertahankan integritas kulit
Intervensi :
a.
Kaji kemampuan klien secara fungsional.
b.
Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
c.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif pada semua ekstremita
d.
Tinggikan kepala dan tangan.
e.
Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.
Tujuan : Klien akan
mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan cairan.
Kriteria
evaluasi :
a. Berat
badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal.,
b. Mentoleransi
terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare,
elektrolit seimbang.
c. enelan
makanan yang lunak tanpa aspirasi
Intervensi :
a. Observasi
kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik.
b. Monitor
pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet.
c. Berikan
makanan nasogastrik dan minum.
d. Bantu
makanan oral bila ada indikasi.
e. Observasi
makanan yang disukai dan tidak disukai.
f.
Ukur berat badan.
g. Konsultasi
ke ahli gizi.
4.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi.
Tujuan : klien akan
mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan sirkulasi.
Kriteria
evaluasi :
a. Memiliki
kulit yang utuh.
b. Bebas dari
kemerahan pada tulang yang menonjol.
Intervensi :
a. Observasi
keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan adanya edema setiap 4
jam dan sebagaiman kebutuhan.
b. Pertahankan
kebersihan kulit dan kekeringan.
c. Tingkatkan
sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi, massase.
d. Gunakan
alat-alat untuk mencegah penekanan.
5.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus /
kekuatan otot, kelemahan / kelelahan umum.
Tujuan : Mampu
menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami
Kriteria
Evaluasi :
a. Mengidentifikasi
pemahaman tentang masalah komunikasi.
b. Membuat
metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
c. Menggunakan
sumber-sumber dengan tepat
Intervensi :
a. Kaji tipe /
derajat disfungsi.
b. Berikan
metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar.
c. Bicaralah
dengan normal dan hindari percakapan yang cepat.
6.
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan
perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual.
Kriteria
Evaluasi :
a. Mengakui
perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual.
b. Mendemonstrasikan
perilaku untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil.
Intervensi :
a. Kaji keadaan
klien.
b. Ciptakan
lingkungan yang sederhana.
c. Berikan
stimulus terhadap rasa sentuhan.
d. Observasi
respon perilaku pasien.
e. Bicara
dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.
7.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri,
depresi
Tujuan : Perawatan
diri terpenuhi.
Kriteria
Evaluasi :
a.
Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
b.
Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat
kemampuan sendiri.
Intervensi :
a.
Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari – hari.
b.
Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat
dilakukan sendiri.
c.
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha
yang dilakukan.
8.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber
informasi.
Tujuan : Pengetahuan
meningkat.
Kriteria
Evaluasi :
a.
Berpartisipasi dalam proses belajar.
b.
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis
dan aturan terapuetik
Intervensi :
a.
Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang
diberikan.
b.
Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang.
c.
Identifikasi tanda / gejala yang memerlukan kontrol
secara medis.
Pelaksanaan
Setelah
perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
yang prioritas maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan tindakan
yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan
yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan
mandiri maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien
stroke, maka pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan
keluarga. Pelaksanaan pada klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan
kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-hari kilen yang disesuaikan dengan
kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat ditujukan untuk
memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada klien
sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami
kebutuhan klien dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan
status kesehatannya.
Dalam
pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji
kembali keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan keperawatan yang
direncanakan masih sesuai kondisi klien saat itu, memvalidasi rencana
keperawatan untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang direncanakan
masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai keadaan klien saat itu, menentukan
kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada klien baik dalam bentuk pengetahuan
maupun keterampilan keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan
dilakukan dan mengkomunikasikan intervensi keperawatan, selain itu juga
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan
keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu
didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien
serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.
Evaluasi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul pada klien dapat teratasi
secara maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi
merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh
tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria
yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting di dalam proses
keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan
diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah
obyektivitas yaitu mengukur keadaan yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan
hasil ukuran dan validitas yaitu mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan
agar keputusan yang diambil tepat.
Adapun
langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data
keperawatan pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan pasien,
membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan
menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah di tetapkan, mengukur dan
membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.
Evaluasi
proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang
dilihat dari jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif yaitu evaluasi mutu
yang difokuskan pada tiga dimensi yang saling terkait. Evaluasi struktur /
sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan yang diperlukan dalam
pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu pernyataan yang
mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera setelah
intervensi. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang
mencerminkan suatu observasi untuk menilai sejauh mana pencapaian tujuan
berdasarkan kriteria yang ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA
http://buddifarma.blogspot.com/2013/03/askep-stroke-hemoragik-non-hemoragik.html
http://promkesnurjannah.blogspot.com/2012/12/askep-stroke.html
http://seputarsehat.com/keperawatan/asuhan-keperawatan/asuhan-keperawatan-stroke-2
